Estenose da Carótida Assintomática: Quando a Intervenção é Justificada?
A estenose da artéria carótida, o estreitamento de um ou ambos os principais vasos sanguíneos que fornecem sangue ao cérebro, é uma condição comum, especialmente em idosos e indivíduos com fatores de risco cardiovascular. Quando os sintomas de acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT) estão presentes, a necessidade de tratamento é clara para prevenir eventos cerebrovasculares futuros. No entanto, a questão de quando intervir em casos de estenose da carótida assintomática – ou seja, quando o paciente não apresenta sintomas neurológicos relacionados ao estreitamento – é um dos dilemas mais debatidos na prática neurovascular. A decisão envolve um delicado equilíbrio entre o risco de AVC futuro e os riscos inerentes aos procedimentos de revascularização.
Historicamente, grandes estudos randomizados na década de 1990, como o NASCET e o ECST, demonstraram que a endarterectomia de carótida (CEA) era benéfica em pacientes com estenose grave (geralmente acima de 70%) que eram assintomáticos, mas com um risco de AVC significativamente elevado. Esses estudos mostraram uma redução no risco de AVC em longo prazo em comparação com o tratamento medicamentoso isolado. No entanto, o cenário mudou consideravelmente desde então. Com o avanço do tratamento clínico otimizado – incluindo o uso de estatinas, antiagregantes plaquetários, controle rigoroso da pressão arterial e diabetes – o risco de AVC em pacientes com estenose assintomática tem diminuído, tornando a margem de benefício da intervenção cirúrgica menos pronunciada.
Atualmente, as diretrizes internacionais consideram a intervenção em estenose da carótida assintomática com base em vários fatores, não apenas o grau de estreitamento. Para estenoses de 60% a 99% (severa), a endarterectomia de carótida (CEA) ou, em casos selecionados, a angioplastia com stent (CAS) podem ser consideradas. Contudo, a decisão de tratar é altamente individualizada e depende do risco individual de AVC do paciente versus o risco perioperatório do procedimento. Fatores que elevam o risco de AVC incluem: sexo masculino, presença de microêmbolos detectados por ultrassom Doppler transcraniano, progressão da estenose, características de placa vulnerável (como placa ulcerada ou com hemorragia intraplaca detectada em ressonância magnética) e uma expectativa de vida razoável.
É crucial que a decisão de intervir seja tomada em centros especializados, por equipes multidisciplinares com experiência em cirurgia de carótida ou colocação de stent, e com baixas taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias. A taxa de complicação perioperatória (AVC ou morte) aceitável para a intervenção em estenose assintomática é muito baixa, geralmente inferior a 3%. Se um centro ou cirurgião não consegue atingir essas taxas, o risco do procedimento pode superar o benefício de longo prazo para o paciente assintomático, tornando o tratamento clínico a melhor opção. O manejo conservador com terapia medicamentosa otimizada e monitoramento regular é a estratégia preferida para muitos pacientes, especialmente aqueles com estenose de grau moderado ou alto risco cirúrgico.
Em suma, a abordagem da estenose da carótida assintomática é complexa e exige uma avaliação cuidadosa de múltiplos fatores. Não existe uma resposta única para “quando tratar”. A decisão deve ser uma discussão compartilhada entre o paciente e uma equipe médica experiente, ponderando os benefícios potenciais da revascularização contra os riscos inerentes do procedimento e considerando a eficácia do tratamento clínico otimizado. O objetivo final é sempre a prevenção do AVC, garantindo a máxima segurança e o melhor resultado em longo prazo para o paciente.
